10月15日，2025年度“北京普惠健康保”正式上线。
产品延续普惠性质，保费维持195元/人/年，保障范围涵盖医保内自付、医保外住院自费以及106种国内外特定高额药品费用，年度累计保额达300万元。
同时，针对连续三年参保且无出险记录的被保险人，2025年度“北京普惠健康保”还新增了连续参保优待，不仅将医保目录外自费责任免赔额进一步下调，还可享受专属健康管理服务。
作为北京市唯一由政府指导监督的城市定制型商业补充医疗保险，“北京普惠健康保”自2021年推出以来，坚持普惠公益导向、便民利民原则，受到了市民们的广泛关注。
在新一年产品上线之际，贝壳财经记者收集民众关注度较高的“十问”，通过整合权威渠道材料等方式答疑解惑。
一问：2025年度“北京普惠健康保”保什么？有了基本医保还要买吗？
答：2025年度“北京普惠健康保”主要保障范围包括医保内责任、医保外责任及特药责任三部分。具体见表格：
图/“北京普惠健康保”微信公众号。
其中，特药责任包括41种国内特药和65种海外特药，有爱普盾、海普益、英飞凡等，具体的特药清单可在“北京普惠健康保”微信公众号查询。
有了医保，也可再配置一份“北京普惠健康保”，因为这款产品可以在基本医保的基础上，进一步补充报销，减轻参保人大病医疗费用的负担，是基本医保的有效补充。
二问：哪些人能买？外地人能买吗？
答：“北京普惠健康保”之所以“普惠”，一大原因是投保门槛较低，可谓“四不限”：不限年龄、不限职业、不限户籍、不限病史。
四类人群均可参保：1、北京市基本医保参保人（包括城镇职工医保、城乡居民医保）。
2、北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群（指由北京市医疗保障局管理的征地超转、医疗照顾、离休及军休等参保人员）。
3、中央公费医疗参保人。
4、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民（包括外地来京带孩子的老人，出租车司机，外卖小哥等属于新市民人群）
三问：2024年买的“北京普惠健康保”保障还没到期，现在还需要参保吗？
答：需要。去年参保“北京普惠健康保”的朋友，保障将于2024年12月31日到期，今年集中参保期继续参保将享有2025年1月1日至2025年12月31日期间的保障。
2025年度“北京普惠健康保”的参保时间为：2024年10月15日-2024年12月31日。
四问：以前得过病，还能投保吗？
答：可以。但如果罹患特定既往症，这部分人群与健康人群的赔付比例有所差异。
根据保障详情，这款产品的特定既往症包括：1、恶性肿瘤；2、肝肾疾病，如慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭，慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭等；3、心脑血管及糖脂代谢疾病，如冠心病、心肌梗死、脑栓塞、脑梗塞等；4、肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5、其他类疾病：系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。
特定既往症人群与健康人群的赔付比例差异为：医保内责任，健康人群给付比例为80%，特定既往症人群给付比例为40%；医保外责任，健康人群给付比例为70%，特定既往症人群给付比例为35%；特药责任，健康人群给付比例为60%，特定既往症人群给付比例为30%。
五问：2024年以健康人群身份投保了“北京普惠健康保”，中途出险了，今年连续投保是否属于既往病史人群？
答：不属于。首次投保时以健康人群身份投保，并且一直持续投保的，仍可按健康人群比例赔付；若中途断保又重新投保的，则按既往症人群赔付，连续参保更有吸引力。
六问：我连续三年参保，而且一直没出险，今年参保有哪些优待？
答：连续三年参保且无出险记录的被保险人，医保目录外住院自费责任，健康人群免赔额由1.5万元降至5000元，特定既往症人群由2万元降至1.5万元，报销门槛更低。
此外，今年产品还新增了口腔健康、中医调理、健康检查、家庭急救包、日常小药箱及线上健康课程六大健康服务，连续三年参保且无出险记录的被保险人，可在其中任选一项免费体验。
需要关注的是，“连续三年参保且无出险记录的被保险人”指具有2022、2023、2024年度有效保单，且截至2024年12月31日24时，未达到赔付标准的被保险人（以出险日期为准）。
七问：“北京普惠健康保”除了保险保障服务外，还有哪些服务？
答：除了保险保障服务外，参保人还可以享受5次就医陪护、居家康复类、机构康复类、生活照料类、上门检测类或上门护理等服务，其中，陪诊服务每次不超过4小时。每次服务可在49项服务（具体服务可从“北京普惠健康保”微信公众号查看）中任选一个项目，每次上门服务时长不超过要求的服务参考时间，服务包含所需要的护理耗材。
城六区（东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山）可保证24小时内上门，其他地区保证48小时内上门（除机构服务类，机构服务类需要客户在指定网点进行使用）。
同时，参保人每次使用护士服务需要至少提前24小时预约。且各项服务均仅限被保险人本人使用。
值得一提的是，连续三年参保且无出险记录的被保险人还可额外享有六项服务之一的一次，包括口腔健康服务、中医调理服务、健康检查服务、家庭急救包、日常小药箱、线上健康课程服务。
八问：“北京普惠健康保”的理赔服务怎么样？能不能举个案例更直观地看到保险的作用？
答：过去三年，“北京普惠健康保”已惠及数十万参保家庭，累计受理理赔案件超24万件。截至2024年9月，最高赔付金额超69万元，最大年龄受益人107岁，最小年龄受益人仅4个月。
2022年8月，“北京普惠健康保”推出了“快赔”服务，对使用北京医保结算的且符合快赔条件的参保人，“北京普惠健康保”会通过短信、电话等方式主动触达参保人，对医保内自付责任和医保外住院自费责任进行主动赔付。
参保人收到理赔通知后，只需通过“北京普惠健康保”微信公众号，在首页点击底部菜单栏【理赔服务】，选择【理赔申请】，输入手机号、验证码登录后，根据提示填写领款人账户等个人信息即可，无须上传医疗票据（特殊情况除外），理赔申请流程很简单。
“北京普惠健康保”为众多患病家庭带去及时保障。
举个例子，2024年，吴先生因病毒性肺炎2次住院治疗，共计花费约229万元，其中，医保基金共计支付约150万元，个人承担医疗费用约79万元。
经审核，“北京普惠健康保”向其赔付了约55万元，其中，自付责任赔付约41万元，自费责任赔付约14万元。
“北京普惠健康保”报销后，吴先生个人实际承担医疗费用从229万元直接降至约24万元。
九问：“北京普惠健康保”怎么购买？
答：有三种方式，1、可关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保。
2、可在支付宝、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保。
3、可通过中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿6家保险公司的专业工作人员咨询投保。
十问：个人能否用医保个账为自己和家人支付保费？
答：可以。北京职工医保参保人可使用医保个账余额为本人投保，在完成个账共济后，还可使用医保个账余额为配偶、父母及子女交费。
在“北京普惠健康保”微信公众号的底部菜单栏中点击【服务中心】-【共济办理】，根据提示操作，即可办理共济。
新京报贝壳财经记者 潘亦纯 编辑 陈莉 校对 刘军
